Jenis usaha
Nama toko
Nomor NPWP
Alamat
Provinsi
Kabupaten / Kota
Kecamatan
Kelurahan
Kode pos
Telepon
Email
Verifikasi Email Kirim Kode
Titik Lokasi
Latitude
Longitude
Nama lengkap penandatangan
Jabatan penandatangan
NIK Penanggung Jawab
Nomor handphone
Nama bank
Nama pemilik rekening
Nomor rekening
Buat kata sandi untuk akun